宫颈癌根治术并发症与处理的研究现状
0 引言
宫颈癌(cervical cancer)是妇科最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康。近年来，随着HPV疫苗的问世，以及人们对宫颈癌两癌筛查认识的加深，尤其在发达国家，宫颈癌有望成为第一个被消除的恶性肿瘤。同时，2018年全球共有名女性被诊断为宫颈癌，人死亡[1]。对于早期宫颈癌患者，广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术仍然是标准的推荐方法[2]，其并发症包括输尿管损伤、膀胱损伤、肠损伤、手术部位瘘、排尿困难、尿失禁、淋巴管瘤、淋巴水肿、淋巴道、下肢蜂窝织炎、血栓栓塞、便秘、腹泻、肠出血、血尿等[3]。宫颈癌根治术并发症的发生仍是临床难题，需要临床医师的高度重视，本文现就宫颈癌手术相关并发症的预防及诊治作一综述。
1 邻近脏器损伤
邻进脏器损伤是妇科手术最严重的并发症，包括膀胱、输尿管、直肠、大血管、神经等，术后可能发生膀胱阴道瘘、输尿管瘘、直肠阴道瘘。约75%的输尿管损伤是妇科手术所致，75%发生在腹部手术中[4]。Torres[5]等人在145例根治性子宫切除术中发现2%的患者有膀胱阴道瘘。据报道，膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘在根治性腹式子宫切除术后的患者中占0.9-2%[6-7]。
术中的能量器械热传导容易导致膀胱、输尿管、直肠等邻近器官的损伤。预防损伤需要术者十分熟悉相关器官的解剖结构，器官相距较近时，应注意避免电器械的热传导，避免过度游离导致血供不足，进而发生坏死、瘘等。热损伤一般术中较难发现，术后7-14天发现居多，应积极治疗，根据患者具体情况，决定保守治疗或行手术治疗。
2 术中出血
术中出血可危及生命，主要分为两个方面：一是清扫盆腔淋巴结时，由于在大血管周围操作，稍不注意即可直接损伤动脉或静脉，Ayhan[8]报道270例腹式宫颈癌根治术中血管损伤率为5.6%，是宫颈癌根治术术中最常见的并发症。二则是分离主韧带或游离输尿管隧道时导致盆底静脉丛出血。
若直接损伤的是大血管，可看清出血点后直接缝扎或结扎止血，腹腔镜手术术中有中转开腹的可能。若损伤盆底静脉丛，难以钳夹止血时，最好的办法是用纱布垫压止血，待一段时间后再缝扎止血。另外，采用双侧髂内动脉结扎术或腹主动脉暂时阻断法控制局部出血量，再寻找出血点，准确钳夹，缝扎或结扎，取得良好止血效果。
3 神经损伤
盆腔自主神经由腹下神经、盆腔内脏神经及腹下神经丛组成。起源于T10-L2的交感神经成分在腹主动脉分叉处交汇形成上腹下神经丛，沿髂总血管向下走行至骶岬水平，发出左右腹下神经各一支，紧贴直肠系膜，在宫骶韧带外侧，走行于输尿管下方，在子宫动脉水平与来自主要为副交感神经的S2-4盆腔内脏神经汇合形成下腹下神经丛，继续走行于阴道旁软组织中，在穹隆下2cm处的阴道侧壁，发出子宫支、直肠支及膀胱支，分别支配子宫、直肠与膀胱[9-10]。在传统的广泛性子宫切除手术中，在清扫腹主动脉旁淋巴结、处理主骶韧带、直肠阴道韧带、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，分别易损伤上腹下神经丛、盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经丛及下腹下神经丛膀胱支，患者因此会出现尿潴留、尿失禁及结直肠功能、性功能障碍。
为降低盆腔自主神经损伤的发病率，通过改进手术方式以达到保护骨盆神经逐渐引起了妇科医师们的重视。保留神经的广泛子宫切除术为日本妇科医师首创，其方法为将主韧带分为血管及神经两个部分，然后切除血管部分，保留神经部分从而保留了膀胱和直肠的功能[11]。有效解决了患者术后膀胱、直肠及性功能失调的功能的问题，且不增加复发率。
4 深静脉血栓
深静脉血栓属于宫颈癌根治术后近期的并发症之一，轻则影响患者的下肢活动，严重时会造成肺栓塞，甚至导致患者死亡。虽然宫颈癌有年轻化的趋势，患者高发年龄为50-55岁，加之，已知癌症是深静脉血栓的独立危险因素，宫颈癌术后深静脉血栓的形成要格外引起我们的警惕。Sweetland等人的一项大型前瞻性研究中，239，614名中年女性患者入院接受手术，其中5419名患者住院，270人死于静脉血栓。研究表明，静脉血栓的风险在住院病人手术后的前六周最高，在术后第三周达到最高峰值。术后6周静脉血栓栓塞的发生率是未手术的100倍以上，住院7-12周的发生率仍是未手术的近20倍[12]。
积极预防与治疗对宫颈癌根治术后深静脉血栓的形成来说同样重要，积极预防可分为一级和二级预防，一级预防包括术后预防性使用低分子肝素皮下注射和下肢加压疗法，二级预防则主要是早诊断、早治疗，包括抗凝、溶栓治疗以及必要时行取栓术。
